טופס פנייה לתחנה לטיפול זוגי ומשפחתי – מיט"ב
 
אנו מודים לך על פנייתך לתחנה לטיפול זוגי ומשפחתי (מיט"ב).
כדי לייעל את פנייתך למרכז, אנא מלא את השאלון המצ"ב.
לשאלות ניתן לפנות לטלפון 052-6380721 או במייל [email protected]
 
 
 
 
 בן\ת הזוג 1 
מגדר
מצב משפחתי
מערכות יחסים משמעותיות קודמות?
 
 
רמת השכלה
 
 
מצב תעסוקתי (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 בן\ת הזוג 2 
מגדר
מצב משפחתי Copy
מערכות יחסים משמעותיות קודמות?
מצב תעסוקתי (חובה) שדה חובה
רמת השכלה Copy
מצב משפחתי Copy
 
 
 
האם הופניתם על ידי איש מקצוע או שפניתם באופן עצמאי אלינו?
 
 
 
 
האם אתם מאשרים לתחנה לטיפול משפחתי לקבל מידע אודותיכם מאת המפנה?
ילדים\ות
שםמגדר תאריך לידה מסגרת וכיתהצרכים מיוחדים ומצב בריאותי והתפתחותיהערות
האם יש ילדים.ות מנישואין קודמים
 
האם גרים איתכם
  
משמורת משותפת
 
 
• אם הילדים ממערכות נישואין קודמות אינם גרים עם המופנה
אם יש ילדים ממערכות נישואין קודמות, אז לרשום אותם בטבלה ולכתוב בהערות זאת 
טיפולים בעבר ובהווה
מי טופל.ה?סוג הטיפולשם המטפל.ת והמסגרת הטיפוליתמתי
   
אם כן, יש לפרט (מי סובל.ת ממצב הסיכון, ממתי קיים מצב הסיכון, האם מצב הסיכון קיים כעת
  
Col
מגדר
 
סיבת הפניה 
 
 
 
אני מבקש/ת טיפול:
 
מוטיבציה שלי לטיפול
 
רמת דחיפות של הטיפול
שפת הטיפול הנדרשת
 
 
חשוב לדעת לפני הטיפול:
  1. הטיפול ניתן במסגרת התחנה לטיפול משפחתי של המחלקה לשירותים חברתיים במועצה אזורית מנשה.
  2. על  הצוות הטיפולי חלה חובת סודיות.
  3. הטיפול ניתן בתשלום לתושבי המועצה עלות פגישה הינה 220 ₪. לתושבי חוץ העלות הינה 300 ₪. תושבי המועצה זכאים להנחות נוספות, בהתאם למצב סוציו-אקונומי. פרטים יימסרו באינטייק הטלפוני.
  4. ביטול פגישה עד 24 שעות ממועדה יחויב בתשלום מלא.
  5. הטיפול מתקיימים במועד קבוע אחת לשבוע.
  6. הטיפול מוגבלים למשך שנה, ולאחריה תינתן הערכת מצב לגבי ההמשך.
  7. אנו ניצור איתכם קשר טלפוני על מנת לקבל פרטים נוספים ולהתאים את הטיפול המתאים עבורכם.