הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ד

הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ג

שימו לב, הרשום בטופס מהווה התחייבות לנכונות הפרטים שנמסרו על ידיכם.

פרטי התלמיד:

שם התלמיד (חובה)

שם משפחה (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

ת.ז : (חובה)

תאריך לידה : (חובה)

ישוב : (חובה)

כתובת : (חובה)

קופת חולים : (חובה)

פרטי ההורים:

שם ושם משפחה הורה 1 : (חובה)

מס' נייד הורה 1 : (חובה)

כתובת דוא"ל הורה 1 : (חובה)

שם ושם משפחה הורה 2 : (חובה)

מס' נייד הורה 2 : (חובה)

כתובת דוא"ל הורה 2 : (חובה)

הצהרה בריאותית

אני מצהיר/ה כי :

יש מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בכל פעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו. (חובה) כן לא

יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו, כדלקמן טיולים פעילות בחדר כושר פעילות גופנית תחרות ספורט של בתי הספר אחר

פרוט המגבלה :

לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי :

אישור הרופא המטפל :

יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית : (חובה) כן לא

פרט את מהות המחלה ואת המגבלות בפעילות :

לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי :

אישור הרופא המטפל

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע : (חובה) כן לא

פרט את סוג התרופות :

בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון : (חובה) כן לא

במידה וסומן כן בלפחות אחת מהשאלות 1-4 יש לצרף :

1. סיכום מידע רפואי עדכני המעיד על המצב הבריאותי או על הרגישות לתרופה או למזון

2. אישור רפואי הכולל התייחסות רופא למהות הבעיה הרפואית וכולל את המגבלות הנגזרות ממנה

3. אישור רפואי התקף לשנת הלימודים הנוכחית

האישור ניתן על ידי :

מתאריך

עד תאריך

להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו :

אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי. (חובה) כן לא

אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי (חובה) כן לא

אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן :

בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) – שעלת - חיסון נגד נגיף הפפילומה (HPV)

אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי : (חובה) אינני מאשר/ת מתן חיסונים כלל אני מאשר/ת מתן חיסון טטנוס בלבד אני מאשר/ת מתן חיסון משולש אני מאשר/ת מתן חיסון פפילומה בלבד אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תוכנית זו

אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש. (חובה) כן לא

לבני/לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר (חובה) כן לא

אם כן, פרט לאיזה חיסון ותיאור התגובה :

אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יעבור/תעבור בני/בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות, אלא אם אודיע על התנגדותי בכתב לאחות בית הספר. (חובה) כן לא

אני מאשר כי בני/בתי יעברו בדיקת בריאות הפה והשיניים על ידי רופא שיניים ויקבלו הדרכה של שיננית לגבי האופן שבו יש לשמור על בריאות הפה והשיניים. (חובה) כן לא

אני מאשר את הסכמתי לקבל מסרון/SMS אודות בדיקות וחיסונים שילדי אמור לקבל במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד. (חובה) כן לא

תאריך (חובה)

חתימת הורים (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

מבזקים

הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ג

פרטי התלמיד:

פרטי ההורים:

הצהרה בריאותית

אני מצהיר/ה כי :

במידה וסומן כן בלפחות אחת מהשאלות 1-4 יש לצרף :

אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן :

בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) – שעלת - חיסון נגד נגיף הפפילומה (HPV)

האם דף זה עזר לך?

הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

הצהרת בריאות על מצב בריאותו של התלמיד לשנה"ל תשפ"ג

פרטי התלמיד:

פרטי ההורים:

הצהרה בריאותית

אני מצהיר/ה כי :

במידה וסומן כן בלפחות אחת מהשאלות 1-4 יש לצרף :

אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן :

בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה) - פלצת (טטנוס) – שעלת - חיסון נגד נגיף הפפילומה (HPV)

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד