טופס הצהרה

 
טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים
 
 
לכבוד
המחלקה לשירותים חברתיים מועצה אזורית מנשה 
 
במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת
 
מצבי המשפחתי (חובה) שדה חובה
נכסים על שמי (חובה) שדה חובה
הכנסתי (חובה) שדה חובה
לאשר (חובה) שדה חובה
אימות פרטים (חובה) שדה חובה
ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב: (חובה) שדה חובה
    
למען הסר ספק:
אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.
 
 
Browser not supported
Browser not supported
 
הנני מצהיר כי הנ"ל חתם על הצהרה זו בפני לאחר שהוסברה לו משמעותה:
Browser not supported