טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים אסף כגן

כחלק מתהליך מתן התערבות מקצועית במחלקה הנך מתבקש/ת למלא את הטופס המצורף.

אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה. יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה על כל סעיפיו

שם הלקוח/ה (חובה)

שם בן/בת הזוג (אם יש)

מס' זהות הלקוח (חובה)

מס' זהות בן \ בת זוג אם יש

אני פונה אליכם מיוזמתי , ועל דעתי ומבקש/ת לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים (סמנ/י ב-V ) (חובה) טיפול סוציאלי אישי טיפול סוציאלי זוגי טיפול סוציאלי לילדיי טיפול סוציאלי משפחתי מיצוי זכויות בתחום תיווך לסיוע גופים/מוסדות אחרים השמה במסגרות או סמך מקצועי (דורש חתימה על טופס הצהרה) סיוע כספי (דורש חתימה על טופס הצהרה ) אחר

אשר את הסעיפים הבאים (חובה) ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958, והוראות התע"ס (תקנון עבודה סוציאלית) ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים. הטיפול המקצועי יינתן לי על ידי עובד סוציאלי הרשום בפנקס העובדים הסוציאליים, כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, תשנ"ו-1996. ידוע לי כי לצורך קבלת התערבות מקצועית, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה שבסופו תיקבע החלטה, האם ייפתח תהליך התערבות ובאיזה אופן. אני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי לצורך קבלת ההחלטה. ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון, וקביעת יעדי הטיפול ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העו"ס המטפל. בטופס זה תקבע תכנית ההתערבות בשיתוף ובהסכמה עמי ויוגדרו המחויבויות ההדדיות שלי כלקוח ושל המחלקה לתהליך . ידוע לי כי החומר שייאסף במהלך ההתערבות יתועד בתיק לקוח ממוחשב ואוכל לקבל מידע בנוגע לטיפול הסוציאלי שאקבל בהתאם להוראות חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו - 1996. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק הלקוח חלה חובת סודיות והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם להוראות כל דין. ידוע לי כי לצורך תהליך ההתערבות המקצועית ישתף העו"ס המטפל את הגורמים המנחים אותו מקצועית או בעלי תפקידים נוספים המעורבים מקצועית לצורך קידום ההתערבות. זאת, ללא צורך נוסף בחתימה על ויתור סודיות. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין. ידוע לי כי אם לא תתקבל החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע בתוך 30 ימים מיום חתימתי על טופס פנייה זה בפני המחלקה לשירותים חברתיים, אוכל להגיש ערר על אי מתן החלטה. כמו כן, ידוע לי כי עם קבלת החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע, תעמוד לי הזכות להגיש ערר על ההחלטה בתוך 45 יום. ערר על פי כל אחת מהאפשרויות לעיל יוגש לוועדת הערר המקומית .

ידוע לי כי תיק הנפתח במחלקה לשירותים חברתיים הינו תיק משפחה וכולל מידע ונתונים על כל הנפשות בבית המשפחה. במידה שיש לי סייגים בנושא זה עלי לציינם באופן מפורש כאן:

התחייבות בדבר שמירה על נהלים:

אני מתחייב/ת להתנהג כלפי העובדים וכלפי הרכוש במחלקה לשירותים חברתיים באופן מכבד וללא נקיטת אלימות מילולית או פיזית.

ידוע לי כי אי קיום התחייבות זו עלול להוביל למניעת כניסתי מהמחלקה לתקופה הקבועה בחוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, התשע"א – 2011.

תאריך (חובה)

חתימת הלקוח (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך

חתימת בן/בת זוג

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הנני מצהיר כי הנ"ל חתם/מו על טופס פניה זה לאחר שהוסברה לו/להם משמעותו:

שם ותפקיד נציג/ת המחלקה לש"ח

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

מבזקים

טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים אסף כגן

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים

האם דף זה עזר לך?

טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים אסף כגן

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס פניה למחלקה לשירותים חברתיים

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד